2. Bölüm: Delprov 2 – kliniska case

Du jobbar denna kväll som jour på akuten vid ett regionsjukhus. Du träffar Johan, en 66-årig mellanstadielärare, som kommer akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Johan så rör han sig obehindrat och går utan besvär till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Johan uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk.
De senaste månaderna har han gått ner i vikt, detta utan att aktivt ha försökt uppnå viktminskning genom ökad motion eller att lägga om kosten. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar.
Johan har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig känt någon smärta. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus.
Du misstänker i detta fall en ”tyst” (smärtfri) ikterus där en tumör i antingen lever/gallvägar eller pankreas trycker på gallvägarna och orsakar gallstas.
Den initiala utredningen med ultraljudsundersökning av lever och gallvägar visar en 3 cm stor tumör i pankreashuvudet som trycker på duktus koledokus och ger upphov till en stasikterus. Bilirubinvärdet uppmäts till 250 μmol/L (referens <26).
Invasiva åtgärder måste nu vidtas för att avlasta Johans gallvägar så att en leversviktsutveckling undviks.

Vilka två principiellt olika metoder är bäst för att avlasta gallvägarna?

Du jobbar denna kväll som jour på akuten vid ett regionsjukhus. Du träffar Johan, en 66-årig mellanstadielärare, som kommer akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Johan så rör han sig obehindrat och går utan besvär till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Johan uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk.
De senaste månaderna har han gått ner i vikt, detta utan att aktivt ha försökt uppnå viktminskning genom ökad motion eller att lägga om kosten. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar.
Johan har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig känt någon smärta. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus.
Du misstänker i detta fall en ”tyst” (smärtfri) ikterus där en tumör i antingen lever/gallvägar eller pankreas trycker på gallvägarna och orsakar gallstas.
Den initiala utredningen med ultraljudsundersökning av lever och gallvägar visar en 3 cm stor tumör i pankreashuvudet som trycker på duktus koledokus och ger upphov till en stasikterus. Bilirubinvärdet uppmäts till 250 μmol/L (referens <26).
Invasiva åtgärder måste nu vidtas för att avlasta Johans gallvägar så att en leversviktsutveckling undviks. Johan genomgår en lyckad ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi) där en stent placeras i det trånga området av duktus koledokus. Cirka ett halvt dygn efter ingreppet får Johan hög feber och frossa.

Vilken vanlig komplikation till ERCP har mest troligt tillstött?

Du jobbar denna kväll som jour på akuten vid ett regionsjukhus. Du träffar Johan, en 66-årig mellanstadielärare, som kommer akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Johan så rör han sig obehindrat och går utan besvär till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Johan uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk.
De senaste månaderna har han gått ner i vikt, detta utan att aktivt ha försökt uppnå viktminskning genom ökad motion eller att lägga om kosten. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar.
Johan har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig känt någon smärta. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus.
Du misstänker i detta fall en ”tyst” (smärtfri) ikterus där en tumör i antingen lever/gallvägar eller pankreas trycker på gallvägarna och orsakar gallstas.
Den initiala utredningen med ultraljudsundersökning av lever och gallvägar visar en 3 cm stor tumör i pankreashuvudet som trycker på duktus koledokus och ger upphov till en stasikterus. Bilirubinvärdet uppmäts till 250 μmol/L (referens <26).
Invasiva åtgärder måste nu vidtas för att avlasta Johans gallvägar så att en leversviktsutveckling undviks. Johan genomgår en lyckad ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi) där en stent placeras i det trånga området av duktus koledokus. Cirka ett halvt dygn efter ingreppet får Johan hög feber och frossa. Johan utvecklar en kolangit efter ERCP-ingreppet och behandling med antibiotika initieras, vilket leder till att febern snabbt försvinner. Avlastningen av gallvägarna är lyckad, och redan efter en vecka är bilirubinnivån nere på 50 μmol/L (referens < 26).
Efter två dagar inneliggande på kirurgavdelningen genomförs en datortomografi thorax/buk. På denna undersökning kan man se en stor expansivitet i pankreashuvudet och flertalet metastasmisstänkta förändringar i totalt tre leversegment. Detta inger misstanke om metastaserad pankreascancer.

Hur bör man i Johans fall gå vidare för att få en definitiv diagnos?

Du jobbar denna kväll som jour på akuten vid ett regionsjukhus. Du träffar Johan, en 66-årig mellanstadielärare, som kommer akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Johan så rör han sig obehindrat och går utan besvär till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Johan uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk.
De senaste månaderna har han gått ner i vikt, detta utan att aktivt ha försökt uppnå viktminskning genom ökad motion eller att lägga om kosten. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar.
Johan har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig känt någon smärta. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus.
Du misstänker i detta fall en ”tyst” (smärtfri) ikterus där en tumör i antingen lever/gallvägar eller pankreas trycker på gallvägarna och orsakar gallstas.
Den initiala utredningen med ultraljudsundersökning av lever och gallvägar visar en 3 cm stor tumör i pankreashuvudet som trycker på duktus koledokus och ger upphov till en stasikterus. Bilirubinvärdet uppmäts till 250 μmol/L (referens <26).
Invasiva åtgärder måste nu vidtas för att avlasta Johans gallvägar så att en leversviktsutveckling undviks. Johan genomgår en lyckad ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi) där en stent placeras i det trånga området av duktus koledokus. Cirka ett halvt dygn efter ingreppet får Johan hög feber och frossa. Johan utvecklar en kolangit efter ERCP-ingreppet och behandling med antibiotika initieras, vilket leder till att febern snabbt försvinner. Avlastningen av gallvägarna är lyckad, och redan efter en vecka är bilirubinnivån nere på 50 μmol/L (referens < 26).
Efter två dagar inneliggande på kirurgavdelningen genomförs en datortomografi thorax/buk. På denna undersökning kan man se en stor expansivitet i pankreashuvudet och flertalet metastasmisstänkta förändringar i totalt tre leversegment. Detta inger misstanke om metastaserad pankreascancer.
Efter ultraljudsledd biopsering av en av levermetastaserna kan diagnosen medelhögt differentierat duktalt adenocarcinom fastställas. I rollen som avdelningsläkare träffar du nu Johan tillsammans med sin fru och ger diagnosbesked. Johan frågar under samtalet hur prognosen ser ut. Han vill att du är ärlig och berättar vad medelöverlevnaden är för patienter som diagnostiseras med metastaserad pankreascancer.

Vilken information om Johans prognos är mest rimlig?

Du jobbar denna kväll som jour på akuten vid ett regionsjukhus. Du träffar Johan, en 66-årig mellanstadielärare, som kommer akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Johan så rör han sig obehindrat och går utan besvär till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Johan uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk.
De senaste månaderna har han gått ner i vikt, detta utan att aktivt ha försökt uppnå viktminskning genom ökad motion eller att lägga om kosten. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar.
Johan har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig känt någon smärta. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus.
Du misstänker i detta fall en ”tyst” (smärtfri) ikterus där en tumör i antingen lever/gallvägar eller pankreas trycker på gallvägarna och orsakar gallstas.
Den initiala utredningen med ultraljudsundersökning av lever och gallvägar visar en 3 cm stor tumör i pankreashuvudet som trycker på duktus koledokus och ger upphov till en stasikterus. Bilirubinvärdet uppmäts till 250 μmol/L (referens <26).
Invasiva åtgärder måste nu vidtas för att avlasta Johans gallvägar så att en leversviktsutveckling undviks. Johan genomgår en lyckad ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi) där en stent placeras i det trånga området av duktus koledokus. Cirka ett halvt dygn efter ingreppet får Johan hög feber och frossa. Johan utvecklar en kolangit efter ERCP-ingreppet och behandling med antibiotika initieras, vilket leder till att febern snabbt försvinner. Avlastningen av gallvägarna är lyckad, och redan efter en vecka är bilirubinnivån nere på 50 μmol/L (referens < 26).
Efter två dagar inneliggande på kirurgavdelningen genomförs en datortomografi thorax/buk. På denna undersökning kan man se en stor expansivitet i pankreashuvudet och flertalet metastasmisstänkta förändringar i totalt tre leversegment. Detta inger misstanke om metastaserad pankreascancer.
Efter ultraljudsledd biopsering av en av levermetastaserna kan diagnosen medelhögt differentierat duktalt adenocarcinom fastställas. I rollen som avdelningsläkare träffar du nu Johan tillsammans med sin fru och ger diagnosbesked. Johan frågar under samtalet hur prognosen ser ut. Han vill att du är ärlig och berättar vad medelöverlevnaden är för patienter som diagnostiseras med metastaserad pankreascancer.
Du berättar för Johan att prognosen är dålig, och att medelöverlevnaden är cirka 6 månader. Johan undrar nu om det finns någon livsförlängande behandling som är lämplig för honom.

Vilket svar till Johan om behandlingsalternativ är mest korrekt?

Du jobbar denna kväll som jour på akuten vid ett regionsjukhus. Du träffar Johan, en 66-årig mellanstadielärare, som kommer akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Johan så rör han sig obehindrat och går utan besvär till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Johan uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk.
De senaste månaderna har han gått ner i vikt, detta utan att aktivt ha försökt uppnå viktminskning genom ökad motion eller att lägga om kosten. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar.
Johan har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig känt någon smärta. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus.
Du misstänker i detta fall en ”tyst” (smärtfri) ikterus där en tumör i antingen lever/gallvägar eller pankreas trycker på gallvägarna och orsakar gallstas.
Den initiala utredningen med ultraljudsundersökning av lever och gallvägar visar en 3 cm stor tumör i pankreashuvudet som trycker på duktus koledokus och ger upphov till en stasikterus. Bilirubinvärdet uppmäts till 250 μmol/L (referens <26).
Invasiva åtgärder måste nu vidtas för att avlasta Johans gallvägar så att en leversviktsutveckling undviks. Johan genomgår en lyckad ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi) där en stent placeras i det trånga området av duktus koledokus. Cirka ett halvt dygn efter ingreppet får Johan hög feber och frossa. Johan utvecklar en kolangit efter ERCP-ingreppet och behandling med antibiotika initieras, vilket leder till att febern snabbt försvinner. Avlastningen av gallvägarna är lyckad, och redan efter en vecka är bilirubinnivån nere på 50 μmol/L (referens < 26).
Efter två dagar inneliggande på kirurgavdelningen genomförs en datortomografi thorax/buk. På denna undersökning kan man se en stor expansivitet i pankreashuvudet och flertalet metastasmisstänkta förändringar i totalt tre leversegment. Detta inger misstanke om metastaserad pankreascancer.
Efter ultraljudsledd biopsering av en av levermetastaserna kan diagnosen medelhögt differentierat duktalt adenocarcinom fastställas. I rollen som avdelningsläkare träffar du nu Johan tillsammans med sin fru och ger diagnosbesked. Johan frågar under samtalet hur prognosen ser ut. Han vill att du är ärlig och berättar vad medelöverlevnaden är för patienter som diagnostiseras med metastaserad pankreascancer.
Du berättar för Johan att prognosen är dålig, och att medelöverlevnaden är cirka 6 månader. Johan undrar nu om det finns någon livsförlängande behandling som är lämplig för honom.
Du berättar för Johan att det finns behandling att ge som kan förlänga överlevnaden upp till ett år, och att denna behandling bygger på en kombination av olika cytostatikum.
Johan remitteras till onkologkliniken för ställningstagande till palliativ cytostatikabehandling. Då Johan är vid gott allmäntillstånd och har en fungerande avlastning av gallvägarna bedöms han vara kandidat för Folfirinox (en behandlingsregim som består av en kombination av flertalet cytostatikum). Åtta dagar efter den första behandlingen insjuknar Johan med feber över 39 grader och frossa. Då Johan blivit uppmanad att åka in akut vid hög feber gör han detta. Du jobbar även denna kväll som jour på akuten och tar emot honom på akuten.

Vilken diagnos är mest sannolik?

Du jobbar denna kväll som jour på akuten vid ett regionsjukhus. Du träffar Johan, en 66-årig mellanstadielärare, som kommer akut då hans fru på morgonen noterat att hans ögonvitor är gula. När du träffar Johan så rör han sig obehindrat och går utan besvär till undersökningsrummet. Du ser direkt en gulaktig ton i huden och kraftigt gula ögonvitor. Johan uppger att han de senaste dagarna även har besvärats av en irriterande klåda i huden, och att han har noterat att avföringen varit ljus och urinen varit mycket mörk.
De senaste månaderna har han gått ner i vikt, detta utan att aktivt ha försökt uppnå viktminskning genom ökad motion eller att lägga om kosten. Han har även av och till känt ett lättare illamående. Han har själv tänkt att orsaken till viktminskningen är den stressiga arbetssituationen som råder på den skola där han arbetar.
Johan har inte varit utomlands det senaste året och har inte haft någon feber eller uppvisat några andra infektionstecken. Han har aldrig känt någon smärta. För övrigt är han frisk och helt medicinfri. Han har i stort sett aldrig uppsökt sjukvården under hela sitt liv, och förutom en appendicit i ungdomen har han aldrig blivit opererad eller legat inne på sjukhus.
Du misstänker i detta fall en ”tyst” (smärtfri) ikterus där en tumör i antingen lever/gallvägar eller pankreas trycker på gallvägarna och orsakar gallstas.
Den initiala utredningen med ultraljudsundersökning av lever och gallvägar visar en 3 cm stor tumör i pankreashuvudet som trycker på duktus koledokus och ger upphov till en stasikterus. Bilirubinvärdet uppmäts till 250 μmol/L (referens <26).
Invasiva åtgärder måste nu vidtas för att avlasta Johans gallvägar så att en leversviktsutveckling undviks. Johan genomgår en lyckad ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi) där en stent placeras i det trånga området av duktus koledokus. Cirka ett halvt dygn efter ingreppet får Johan hög feber och frossa. Johan utvecklar en kolangit efter ERCP-ingreppet och behandling med antibiotika initieras, vilket leder till att febern snabbt försvinner. Avlastningen av gallvägarna är lyckad, och redan efter en vecka är bilirubinnivån nere på 50 μmol/L (referens < 26).
Efter två dagar inneliggande på kirurgavdelningen genomförs en datortomografi thorax/buk. På denna undersökning kan man se en stor expansivitet i pankreashuvudet och flertalet metastasmisstänkta förändringar i totalt tre leversegment. Detta inger misstanke om metastaserad pankreascancer.
Efter ultraljudsledd biopsering av en av levermetastaserna kan diagnosen medelhögt differentierat duktalt adenocarcinom fastställas. I rollen som avdelningsläkare träffar du nu Johan tillsammans med sin fru och ger diagnosbesked. Johan frågar under samtalet hur prognosen ser ut. Han vill att du är ärlig och berättar vad medelöverlevnaden är för patienter som diagnostiseras med metastaserad pankreascancer.
Du berättar för Johan att prognosen är dålig, och att medelöverlevnaden är cirka 6 månader. Johan undrar nu om det finns någon livsförlängande behandling som är lämplig för honom.
Du berättar för Johan att det finns behandling att ge som kan förlänga överlevnaden upp till ett år, och att denna behandling bygger på en kombination av olika cytostatikum.
Johan remitteras till onkologkliniken för ställningstagande till palliativ cytostatikabehandling. Då Johan är vid gott allmäntillstånd och har en fungerande avlastning av gallvägarna bedöms han vara kandidat för Folfirinox (en behandlingsregim som består av en kombination av flertalet cytostatikum). Åtta dagar efter den första behandlingen insjuknar Johan med feber över 39 grader och frossa. Då Johan blivit uppmanad att åka in akut vid hög feber gör han detta. Du jobbar även denna kväll som jour på akuten och tar emot honom på akuten. Med tanke på att Johan fått cytostatikabehandling för drygt en vecka sedan finns det stor risk att han är neutropen. Du misstänker därför neutropen feber.

Vilken handläggning är bäst?

Du arbetar som underläkare på psykiatrimottagningen och ska bedöma en 45-årig man som söker hjälp för sömnsvårigheter och energibrist, mer eller mindre dittvingad av sin hustru som medföljer. Patienten har en känd bipolär sjukdom typ I, som de senaste 6 åren har behandlats med T. aripiprazol, 10 mg/dag. Behandlingen får ses som ett alternativ till andra stämningsstabiliserare. Han har fram till för cirka 1,5 månader sedan inte haft några kliniskt signifikanta depressiva eller maniska episoder.

Han upplever nu en alltmer uttalad apati och känsla av meningslöshet, och är sjukskriven för detta via hälsocentralen. Han har stora sömnsvårigheter, har gått ner 8 kg i vikt, är självkritiskt ältande och känner en markant hopplöshet. En klart ökad konsumtion av alkohol har skett under de senaste veckorna. Patienten säger att ”det finns nog inget som kan hjälpa mig nu”. Patientens hustru berättar att han i unga år försökt ta sitt liv genom en överdos av citalopram vid två tillfällen, men inte behövt inneliggande vård vid något av tillfällena. Under den senaste veckan har hustrun känt sig tvungen att hålla ett extra öga på patienten, mest för att han inte äter ordentligt, och att han har uttryckt vaga självmordstankar.

Sedvanlig somatisk-neurologisk undersökning visar inget särskilt avvikande, möjligen har patienten någon form av tics-liknande rörelser i ansiktet, som kanske beror på patientens spända tillstånd. Du bedömer att patienten är i ett akut behov av vård men du är osäker på om patienten kommer att följa dina ordinationer; aripiprazol, zopiklon, disulfiram samt hydroxizin vid behov. Du föreslår därför inläggning vilket tyvärr inte patienten accepterar initialt. Med hustruns stöd så accepterar han ändå inläggning, och önskar då el- behandling (ECT), eftersom han ”aldrig haft någon nytta av antidepressiva”.

Du lägger in patienten, ordinerar extra tillsyn och ECT-behandling. Förutom ECT, vilken behandlingsstrategi är nu bäst?

Du arbetar som underläkare på psykiatrimottagningen och ska bedöma en 45-årig man som söker hjälp för sömnsvårigheter och energibrist, mer eller mindre dittvingad av sin hustru som medföljer. Patienten har en känd bipolär sjukdom typ I, som de senaste 6 åren har behandlats med T. aripiprazol, 10 mg/dag. Behandlingen får ses som ett alternativ till andra stämningsstabiliserare. Han har fram till för cirka 1,5 månader sedan inte haft några kliniskt signifikanta depressiva eller maniska episoder.

Han upplever nu en alltmer uttalad apati och känsla av meningslöshet, och är sjukskriven för detta via hälsocentralen. Han har stora sömnsvårigheter, har gått ner 8 kg i vikt, är självkritiskt ältande och känner en markant hopplöshet. En klart ökad konsumtion av alkohol har skett under de senaste veckorna. Patienten säger att ”det finns nog inget som kan hjälpa mig nu”. Patientens hustru berättar att han i unga år försökt ta sitt liv genom en överdos av citalopram vid två tillfällen, men inte behövt inneliggande vård vid något av tillfällena. Under den senaste veckan har hustrun känt sig tvungen att hålla ett extra öga på patienten, mest för att han inte äter ordentligt, och att han har uttryckt vaga självmordstankar.

Sedvanlig somatisk-neurologisk undersökning visar inget särskilt avvikande, möjligen har patienten någon form av tics-liknande rörelser i ansiktet, som kanske beror på patientens spända tillstånd. Du bedömer att patienten är i ett akut behov av vård men du är osäker på om patienten kommer att följa dina ordinationer; aripiprazol, zopiklon, disulfiram samt hydroxizin vid behov. Du föreslår därför inläggning vilket tyvärr inte patienten accepterar initialt. Med hustruns stöd så accepterar han ändå inläggning, och önskar då el- behandling (ECT), eftersom han ”aldrig haft någon nytta av antidepressiva”.

Du lägger in patienten, ordinerar extra tillsyn och ECT-behandling.

Du lägger in patienten på frivillig basis. Efter 4 veckors vårdtid och 9 el-behandlingar, med oförändrad aripiprazolbehandling, är patienten väsentligen återställd. Två frågor penetrerades särskilt under vårdtiden. Aripiprazol har använts som stämningsstabiliserare under många år, och det framkommer inget som visar att patienten har behandlats med det mer beprövade profylaktiska läkemedlet litium tidigare. Det andra handlade om patientens tics-liknande symtom, som dock är mindre uttalade efter el-behandlingen. Vid nästa återbesök ska båda frågorna tas upp.

Litium anses av de flesta vara förstahandsvalet som profylax vid de flesta bipolära tillstånd. Under det senaste decenniet har dock så kallade atypiska eller andragenerationens antipsykotika ansetts vara fullgoda alternativ. Oavsett val av profylaktisk behandling så finns biverkningar som ofta leder till non-compliance genom att patienten väljer att avsluta behandlingen, ta lägre dos än ordinerat eller endast ta medicinen vid behov. I överenskommelse med behandlande läkare kan vissa ”avvikelser” i behandlingen tillåtas då patienten ändå utvecklar egna strategier som passar dem.

Vilken av följande förändringar vid medicinering av litium i profylaktiskt syfte, kan accepteras, eftersom de inte påverkar uppkomsten av kliniskt signifikanta depressiva eller maniska skov?

Du arbetar som underläkare på psykiatrimottagningen och ska bedöma en 45-årig man som söker hjälp för sömnsvårigheter och energibrist, mer eller mindre dittvingad av sin hustru som medföljer. Patienten har en känd bipolär sjukdom typ I, som de senaste 6 åren har behandlats med T. aripiprazol, 10 mg/dag. Behandlingen får ses som ett alternativ till andra stämningsstabiliserare. Han har fram till för cirka 1,5 månader sedan inte haft några kliniskt signifikanta depressiva eller maniska episoder.

Han upplever nu en alltmer uttalad apati och känsla av meningslöshet, och är sjukskriven för detta via hälsocentralen. Han har stora sömnsvårigheter, har gått ner 8 kg i vikt, är självkritiskt ältande och känner en markant hopplöshet. En klart ökad konsumtion av alkohol har skett under de senaste veckorna. Patienten säger att ”det finns nog inget som kan hjälpa mig nu”. Patientens hustru berättar att han i unga år försökt ta sitt liv genom en överdos av citalopram vid två tillfällen, men inte behövt inneliggande vård vid något av tillfällena. Under den senaste veckan har hustrun känt sig tvungen att hålla ett extra öga på patienten, mest för att han inte äter ordentligt, och att han har uttryckt vaga självmordstankar.

Sedvanlig somatisk-neurologisk undersökning visar inget särskilt avvikande, möjligen har patienten någon form av tics-liknande rörelser i ansiktet, som kanske beror på patientens spända tillstånd. Du bedömer att patienten är i ett akut behov av vård men du är osäker på om patienten kommer att följa dina ordinationer; aripiprazol, zopiklon, disulfiram samt hydroxizin vid behov. Du föreslår därför inläggning vilket tyvärr inte patienten accepterar initialt. Med hustruns stöd så accepterar han ändå inläggning, och önskar då el- behandling (ECT), eftersom han ”aldrig haft någon nytta av antidepressiva”.

Du lägger in patienten, ordinerar extra tillsyn och ECT-behandling.
Du lägger in patienten på frivillig basis. Efter 4 veckors vårdtid och 9 el-behandlingar, med oförändrad aripiprazolbehandling, är patienten väsentligen återställd. Två frågor penetrerades särskilt under vårdtiden. Aripiprazol har använts som stämningsstabiliserare under många år, och det framkommer inget som visar att patienten har behandlats med det mer beprövade profylaktiska läkemedlet litium tidigare. Det andra handlade om patientens tics-liknande symtom, som dock är mindre uttalade efter el-behandlingen. Vid nästa återbesök ska båda frågorna tas upp.
Litium anses av de flesta vara förstahandsvalet som profylax vid de flesta bipolära tillstånd. Under det senaste decenniet har dock så kallade atypiska eller andragenerationens antipsykotika ansetts vara fullgoda alternativ. Oavsett val av profylaktisk behandling så finns biverkningar som ofta leder till non-compliance genom att patienten väljer att avsluta behandlingen, ta lägre dos än ordinerat eller endast ta medicinen vid behov. I överenskommelse med behandlande läkare kan vissa ”avvikelser” i behandlingen tillåtas då patienten ändå utvecklar egna strategier som passar dem.
Vid patientens återbesök en månad efter utskrivning från avdelningen uppvisar patienten en god känslomässig stabilitet och är i princip återställd. Patientens nuvarande behandling är T. aripiprazol 10 mg/dag, T. zolpiklon 7,5 mg till natten samt T. hydroxizin vid behov. Patienten har varit nykter sedan utskrivningen. Frågor om litium och de tics-liknande rörelserna tas upp med makarna tillsammans.
Patientens hustru har sedan något år noterat att han fått ofrivilliga rörelser i läpparna och tungan, något som patienten inte verkar vara medveten om. Däremot har patienten märkt att benen ibland ”rör sig på egen hand” när han sitter vid sitt skrivbord. Du misstänker att patienten har utvecklat en tardiv dyskinesi och/eller ett läkemedelsinducerat extrapyramidalt syndrom som en följd av den antipsykotiska behandlingen.

Vilken åtgärd bör genomföras först för att utreda patientens rörelsestörning?

Du arbetar som underläkare på psykiatrimottagningen och ska bedöma en 45-årig man som söker hjälp för sömnsvårigheter och energibrist, mer eller mindre dittvingad av sin hustru som medföljer. Patienten har en känd bipolär sjukdom typ I, som de senaste 6 åren har behandlats med T. aripiprazol, 10 mg/dag. Behandlingen får ses som ett alternativ till andra stämningsstabiliserare. Han har fram till för cirka 1,5 månader sedan inte haft några kliniskt signifikanta depressiva eller maniska episoder.

Han upplever nu en alltmer uttalad apati och känsla av meningslöshet, och är sjukskriven för detta via hälsocentralen. Han har stora sömnsvårigheter, har gått ner 8 kg i vikt, är självkritiskt ältande och känner en markant hopplöshet. En klart ökad konsumtion av alkohol har skett under de senaste veckorna. Patienten säger att ”det finns nog inget som kan hjälpa mig nu”. Patientens hustru berättar att han i unga år försökt ta sitt liv genom en överdos av citalopram vid två tillfällen, men inte behövt inneliggande vård vid något av tillfällena. Under den senaste veckan har hustrun känt sig tvungen att hålla ett extra öga på patienten, mest för att han inte äter ordentligt, och att han har uttryckt vaga självmordstankar.

Sedvanlig somatisk-neurologisk undersökning visar inget särskilt avvikande, möjligen har patienten någon form av tics-liknande rörelser i ansiktet, som kanske beror på patientens spända tillstånd. Du bedömer att patienten är i ett akut behov av vård men du är osäker på om patienten kommer att följa dina ordinationer; aripiprazol, zopiklon, disulfiram samt hydroxizin vid behov. Du föreslår därför inläggning vilket tyvärr inte patienten accepterar initialt. Med hustruns stöd så accepterar han ändå inläggning, och önskar då el- behandling (ECT), eftersom han ”aldrig haft någon nytta av antidepressiva”.

Du lägger in patienten, ordinerar extra tillsyn och ECT-behandling.
Du lägger in patienten på frivillig basis. Efter 4 veckors vårdtid och 9 el-behandlingar, med oförändrad aripiprazolbehandling, är patienten väsentligen återställd. Två frågor penetrerades särskilt under vårdtiden. Aripiprazol har använts som stämningsstabiliserare under många år, och det framkommer inget som visar att patienten har behandlats med det mer beprövade profylaktiska läkemedlet litium tidigare. Det andra handlade om patientens tics-liknande symtom, som dock är mindre uttalade efter el-behandlingen. Vid nästa återbesök ska båda frågorna tas upp.
Litium anses av de flesta vara förstahandsvalet som profylax vid de flesta bipolära tillstånd. Under det senaste decenniet har dock så kallade atypiska eller andragenerationens antipsykotika ansetts vara fullgoda alternativ. Oavsett val av profylaktisk behandling så finns biverkningar som ofta leder till non-compliance genom att patienten väljer att avsluta behandlingen, ta lägre dos än ordinerat eller endast ta medicinen vid behov. I överenskommelse med behandlande läkare kan vissa ”avvikelser” i behandlingen tillåtas då patienten ändå utvecklar egna strategier som passar dem.
Vid patientens återbesök en månad efter utskrivning från avdelningen uppvisar patienten en god känslomässig stabilitet och är i princip återställd. Patientens nuvarande behandling är T. aripiprazol 10 mg/dag, T. zolpiklon 7,5 mg till natten samt T. hydroxizin vid behov. Patienten har varit nykter sedan utskrivningen. Frågor om litium och de tics-liknande rörelserna tas upp med makarna tillsammans.
Patientens hustru har sedan något år noterat att han fått ofrivilliga rörelser i läpparna och tungan, något som patienten inte verkar vara medveten om. Däremot har patienten märkt att benen ibland ”rör sig på egen hand” när han sitter vid sitt skrivbord. Du misstänker att patienten har utvecklat en tardiv dyskinesi och/eller ett läkemedelsinducerat extrapyramidalt syndrom som en följd av den antipsykotiska behandlingen.
Du väljer att undersöka patienten grundligt då du misstänker tardiv dyskinesi eller någon annan form av rörelsestörning. Patienten har ingen hereditet för någon neurologisk sjukdom och anamnestiskt eller statusmässigt finns inget som tyder på intrakraniell process. I neurologiskt status finns en lätt ökad rigiditet och ett något förlångsammat rörelsemönster. Du kompletterar undersökningen med stöd av skattningsskalan AIMS, dels i syfte att lokalisera rörelserna, dels för att få en uppfattning av omfattningen, samt patientens insikt. Du konstaterar att patienten har ofrivilliga rörelser i ansikte, kring munnen, i extremiteterna och i bålen, samt att patienten i allt väsentligt har bristande insikt om rörelsestörningarna. Utifrån anamnes, med 6 års behandling med ett antipsykotiska, är diagnosen tardiv dyskinesi den mest sannolika. Du tvekar angående fortsatt