Behandlingen får ses som ett alternativ till andra stämningsstabiliserare. Han har fram till för cirka 1,5 månader
sedan inte haft några kliniskt signifikanta depressiva eller maniska episoder.
Han upplever nu en alltmer uttalad apati och känsla av meningslöshet, och är sjukskriven för detta via hälsocentralen. Han har stora sömnsvårigheter, har gått ner 8 kg i vikt, är självkritiskt ältande och känner en markant hopplöshet. En klart ökad konsumtion av alkohol har skett under de senaste veckorna. Patienten säger att ”det finns nog inget som kan hjälpa mig nu”. Patientens hustru berättar att han i unga år försökt ta sitt liv genom en överdos av citalopram vid två tillfällen, men inte behövt inneliggande vård vid något av tillfällena. Under den senaste veckan har hustrun känt sig tvungen att hålla ett extra öga på patienten, mest för att han inte äter ordentligt, och att han har uttryckt vaga självmordstankar.
Sedvanlig somatisk-neurologisk undersökning visar inget särskilt avvikande, möjligen har patienten någon form av tics-liknande rörelser i ansiktet, som kanske beror på patientens spända tillstånd. Du bedömer att patienten är i ett akut behov av vård men du är osäker på om patienten kommer att följa dina ordinationer; aripiprazol, zopiklon, disulfiram samt hydroxizin vid behov. Du föreslår därför inläggning vilket tyvärr inte patienten accepterar initialt. Med hustruns stöd så accepterar han ändå inläggning, och önskar då el- behandling (ECT), eftersom han ”aldrig haft någon nytta av antidepressiva”.
Du lägger in patienten, ordinerar extra tillsyn och ECT-behandling.
Du lägger in patienten på frivillig basis. Efter 4 veckors vårdtid och 9 el-behandlingar, med oförändrad aripiprazolbehandling, är patienten väsentligen återställd. Två frågor penetrerades särskilt under vårdtiden. Aripiprazol har använts som stämningsstabiliserare under många år, och det framkommer inget som visar att patienten har behandlats med det mer beprövade profylaktiska läkemedlet litium tidigare. Det andra handlade om patientens tics-liknande symtom, som dock är mindre uttalade efter el-behandlingen. Vid nästa återbesök ska båda frågorna tas upp.
Litium anses av de flesta vara förstahandsvalet som profylax vid de flesta bipolära tillstånd. Under det senaste decenniet har dock så kallade atypiska eller andragenerationens antipsykotika ansetts vara fullgoda alternativ. Oavsett val av profylaktisk behandling så finns biverkningar som ofta leder till non-compliance genom att patienten väljer att avsluta behandlingen, ta lägre dos än ordinerat eller endast ta medicinen vid behov. I överenskommelse med behandlande läkare kan vissa ”avvikelser” i behandlingen tillåtas då patienten ändå utvecklar egna strategier som passar dem.
Vid patientens återbesök en månad efter utskrivning från avdelningen uppvisar patienten en god känslomässig stabilitet och är i princip återställd. Patientens nuvarande behandling är T. aripiprazol 10 mg/dag, T. zolpiklon 7,5 mg till natten samt T. hydroxizin vid behov. Patienten har varit nykter sedan utskrivningen. Frågor om litium och de tics-liknande rörelserna tas upp med makarna tillsammans.
Patientens hustru har sedan något år noterat att han fått ofrivilliga rörelser i läpparna och tungan, något som patienten inte verkar vara medveten om. Däremot har patienten märkt att benen ibland ”rör sig på egen hand” när han sitter vid sitt skrivbord. Du misstänker att patienten har utvecklat en tardiv dyskinesi och/eller ett läkemedelsinducerat extrapyramidalt syndrom som en följd av den antipsykotiska behandlingen.
Du väljer att undersöka patienten grundligt då du misstänker tardiv dyskinesi eller någon annan form av rörelsestörning. Patienten har ingen hereditet för någon neurologisk sjukdom och anamnestiskt eller statusmässigt finns inget som tyder på intrakraniell process. I neurologiskt status finns en lätt ökad rigiditet och ett något förlångsammat rörelsemönster. Du kompletterar undersökningen med stöd av skattningsskalan AIMS, dels i syfte att lokalisera rörelserna, dels för att få en uppfattning av omfattningen, samt patientens insikt. Du konstaterar att patienten har ofrivilliga rörelser i ansikte, kring munnen, i extremiteterna och i bålen, samt att patienten i allt väsentligt har bristande insikt om rörelsestörningarna. Utifrån anamnes, med 6 års behandling med ett antipsykotiska, är diagnosen tardiv dyskinesi den mest sannolika. Du tvekar angående fortsatt behandling med aripiprazol men då patienten har fungerat bra på aripiprazol så väljer du att tillfälligt minska dosen till T. aripiprazol 7,5 mg/dag.
Vid uppföljning 2 månader senare har rörelserna dock ökat i frekvens. Vidare finns indikationer på att patienten har uppträtt mer irritabelt och upplevs hetsig i humöret, delvis tappat sin sömnrytm och tar mindre hänsyn till sina närmaste. Det bekräftas i psykiskt status, där irritabilitet, viss agitation, och paranoid beredskap är tydligt framträdande.
Patienten har alltså försämrats både rörelsemässigt och psykiskt, vilket, med tanke på grundsjukdomen, bör leda till en ny omedelbar förändring av behandlingsstrategi.
Hur bör du handlägga patienten nu?
210225 Delprov Kliniska Case
sedan inte haft några kliniskt signifikanta depressiva eller maniska episoder.
Han upplever nu en alltmer uttalad apati och känsla av meningslöshet, och är sjukskriven för detta via hälsocentralen. Han har stora sömnsvårigheter, har gått ner 8 kg i vikt, är självkritiskt ältande och känner en markant hopplöshet. En klart ökad konsumtion av alkohol har skett under de senaste veckorna. Patienten säger att ”det finns nog inget som kan hjälpa mig nu”. Patientens hustru berättar att han i unga år försökt ta sitt liv genom en överdos av citalopram vid två tillfällen, men inte behövt inneliggande vård vid något av tillfällena. Under den senaste veckan har hustrun känt sig tvungen att hålla ett extra öga på patienten, mest för att han inte äter ordentligt, och att han har uttryckt vaga självmordstankar.
Sedvanlig somatisk-neurologisk undersökning visar inget särskilt avvikande, möjligen har patienten någon form av tics-liknande rörelser i ansiktet, som kanske beror på patientens spända tillstånd. Du bedömer att patienten är i ett akut behov av vård men du är osäker på om patienten kommer att följa dina ordinationer; aripiprazol, zopiklon, disulfiram samt hydroxizin vid behov. Du föreslår därför inläggning vilket tyvärr inte patienten accepterar initialt. Med hustruns stöd så accepterar han ändå inläggning, och önskar då el- behandling (ECT), eftersom han ”aldrig haft någon nytta av antidepressiva”.
Du lägger in patienten, ordinerar extra tillsyn och ECT-behandling.
Du lägger in patienten på frivillig basis. Efter 4 veckors vårdtid och 9 el-behandlingar, med oförändrad aripiprazolbehandling, är patienten väsentligen återställd. Två frågor penetrerades särskilt under vårdtiden. Aripiprazol har använts som stämningsstabiliserare under många år, och det framkommer inget som visar att patienten har behandlats med det mer beprövade profylaktiska läkemedlet litium tidigare. Det andra handlade om patientens tics-liknande symtom, som dock är mindre uttalade efter el-behandlingen. Vid nästa återbesök ska båda frågorna tas upp.
Litium anses av de flesta vara förstahandsvalet som profylax vid de flesta bipolära tillstånd. Under det senaste decenniet har dock så kallade atypiska eller andragenerationens antipsykotika ansetts vara fullgoda alternativ. Oavsett val av profylaktisk behandling så finns biverkningar som ofta leder till non-compliance genom att patienten väljer att avsluta behandlingen, ta lägre dos än ordinerat eller endast ta medicinen vid behov. I överenskommelse med behandlande läkare kan vissa ”avvikelser” i behandlingen tillåtas då patienten ändå utvecklar egna strategier som passar dem.
Vid patientens återbesök en månad efter utskrivning från avdelningen uppvisar patienten en god känslomässig stabilitet och är i princip återställd. Patientens nuvarande behandling är T. aripiprazol 10 mg/dag, T. zolpiklon 7,5 mg till natten samt T. hydroxizin vid behov. Patienten har varit nykter sedan utskrivningen. Frågor om litium och de tics-liknande rörelserna tas upp med makarna tillsammans.
Patientens hustru har sedan något år noterat att han fått ofrivilliga rörelser i läpparna och tungan, något som patienten inte verkar vara medveten om. Däremot har patienten märkt att benen ibland ”rör sig på egen hand” när han sitter vid sitt skrivbord. Du misstänker att patienten har utvecklat en tardiv dyskinesi och/eller ett läkemedelsinducerat extrapyramidalt syndrom som en följd av den antipsykotiska behandlingen.
Du väljer att undersöka patienten grundligt då du misstänker tardiv dyskinesi eller någon annan form av rörelsestörning. Patienten har ingen hereditet för någon neurologisk sjukdom och anamnestiskt eller statusmässigt finns inget som tyder på intrakraniell process. I neurologiskt status finns en lätt ökad rigiditet och ett något förlångsammat rörelsemönster. Du kompletterar undersökningen med stöd av skattningsskalan AIMS, dels i syfte att lokalisera rörelserna, dels för att få en uppfattning av omfattningen, samt patientens insikt. Du konstaterar att patienten har ofrivilliga rörelser i ansikte, kring munnen, i extremiteterna och i bålen, samt att patienten i allt väsentligt har bristande insikt om rörelsestörningarna. Utifrån anamnes, med 6 års behandling med ett antipsykotiska, är diagnosen tardiv dyskinesi den mest sannolika. Du tvekar angående fortsatt behandling med aripiprazol men då patienten har fungerat bra på aripiprazol så väljer du att tillfälligt minska dosen till T. aripiprazol 7,5 mg/dag.
Vid uppföljning 2 månader senare har rörelserna dock ökat i frekvens. Vidare finns indikationer på att patienten har uppträtt mer irritabelt och upplevs hetsig i humöret, delvis tappat sin sömnrytm och tar mindre hänsyn till sina närmaste. Det bekräftas i psykiskt status, där irritabilitet, viss agitation, och paranoid beredskap är tydligt framträdande.
Patienten har alltså försämrats både rörelsemässigt och psykiskt, vilket, med tanke på grundsjukdomen, bör leda till en ny omedelbar förändring av behandlingsstrategi.
Hur bör du handlägga patienten nu?
|
